Aanmeldformulier

Door dit uitgebreide aanmeldformulier in te vullen, meld je je aan voor zorg bij Ipse de Bruggen.

Let op:

velden met een sterretje zijn verplicht om in te vullen.
Vanuit veiligheid is het tussentijds opslaan van ingevulde gegevens niet mogelijk. Ons advies is om vooraf alle gegevens te verzamelen die nodig zijn om het aanmeldformulier te kunnen invullen en de benodigde documenten te kunnen meesturen.

Oriëntatienummer *

Invuldatum *

Ingevuld door: *

Wat is jouw relatie tot de persoon die je wil aanmelden? *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Persoonlijke gegevens cliënt

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Kind

Voornamen *

Roepnaam *

Voorvoegsel

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer + evt toevoeging *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoonnummer(s) (van cliënt)

E-mailadres cliënt

Geboortedatum

Geslacht *

Burgerlijke staat *

BSN

Nationaliteit *

Verblijfsvergunning *

Nee

Niet van toepassing

Juridische status *

Niet van toepassing

Crisismaatregel

Zorgmachtiging

In bewaring stelling

Rechterlijke machtiging

Geldig tot

(indien van toepassing)

Spreektaal

Wettelijke vertegenwoordiging/ gezag

Voor cliënten tot 18 jaar:

Wie is wettelijke vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Eén van de ouders

Beide ouders

Ondertoezichtstelling (OTS) aangevuld met ouderlijk gezag

Voogdij

Alleen bij OTS en voogdij -> graag de kopie van de beschikking van de rechtbank hier uploaden

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletters

Achternaam

Telefoonnummer(s)

Relatie tot de cliënt

Straat

Huisnummer + evt toevoeging

Postcode

Plaats

E-mailadres

Toelichting

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Is er nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Eén van de ouders

Beide ouders

Ondertoezichtstelling (OTS) aangevuld met ouderlijk gezag

Voogdij

Alleen bij OTS en voogdij -> graag de kopie van de beschikking van de rechtbank meesturen

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Telefoonnummer

Relatie tot de cliënt

Straat

Huisnummer + evt toevoeging

Postcode

Plaats

E-mailadres

Toelichting

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Is er nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Eén van de ouders

Beide ouders

Ondertoezichtstelling (OTS) aangevuld met ouderlijk gezag

Voogdij

Alleen bij OTS en voogdij -> graag de kopie van de beschikking van de rechtbank hier uploaden

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt

Straatnaam

Postcode

Huisnummer + evt toevoeging

Plaats

E-mailadres

Toelichting

Voor cliënten vanaf 18 jaar:

Is er een wettelijk vertegenwoordiger?

Nee

Indien ja: soort vertegenwoordiger

Bewindvoerder

Mentor

Curator

Bewindvoerder en mentor

Graag de kopie van de beschikking van de rechtbank hier uploaden

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt

Straat

Huisnummer + evt toevoeging

Postcode

Plaatsnaam

E-mailadres

Toelichting

Nog een vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Is er nog een wettelijk vertegenwoordiger?

Nee

Indien ja; soort vertegenwoordiging

Bewindvoerder

Mentor

Curator

Bewindvoerder en mentor

Graag de kopie van de beschikking van de rechtbank hier uploaden

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt

Straat

Huisnummer + evt toevoeging

Postcode

Plaats

E-mailadres

Toelichting

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Is er nog een wettelijk vertegenwoordiger

Nee

Soort vertegenwoordiging

Bewindvoerder

Mentor

Curator

Bewindvoerder en mentor

Graag de kopie van de beschikking van de rechtbank uploaden

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt

Straat

Huisnummer + evt toevoeging

Postcode

Plaats

E-mailadres

Toelichting

Verwijzer

Aanspreektitel

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)

Achternaam

Relatie tot cliënt

Telefoonnummer

E-mailadres

Organisatie

Toelichting

Zorgbehoefte

Welke zorg is gewenst? *

Wonen

Dagbesteding

Behandeling

Begeleiding

Logeren/Kort verblijf

Behandeling met verblijf (OBC/Behandelkliniek)

Per wanneer is de zorg gewenst *

Direct

Wanneer er plek is

In de toekomst

Anders, namelijk: (hieronder invullen)

Anders, namelijk .....

Huidige woonsituatie *

Ouder(s)/Familie

Zorginstelling

Zelfstandig

Anders, namelijk: (hieronder invullen)

Huidige woonsituatie anders, namelijk: ..........

Huidige dagbesteding

Dagbesteding

School

Werk

Anders

Huidige dagbesteding anders, namelijk:

Leg uit welke zorg of ondersteuning nodig is. *

En kun je iets vertellen over huidig functioneren, daginvulling, mobiliteit, IQ en behandelddoelen?

Is de cliënt(vertegenwoordiger) op de hoogte van de aanmelding? *

Nee

Is de cliënt gemotiveerd? *

Nee

Niet van toepassing

In welke omgeving wil je graag zorg ontvangen? *

Pijnacker-Nootdorp, Brielle, Hellevoetsluis, Maassluis, Vlaardingen, Schiedam, Westland, Delft, Zoetermeer, Leidschendam-Voorburg, ‘s-Gravenhage

Zwammerdam, Alphen aan de Rijn, Waddinxveen, Bodegraven, Nieuwveen, Nieuwkoop, Noorden, Ter Aar, Langeraar

Ontvangt de cliënt al zorg (zo ja, welke zorg en bij welke aanbieder)? *

Wat is de financiering?

Is er een indicatie/ beschikking? *

Nee

Is in aanvraag

Kopie indicatie of beschikking toevoegen

Indien ja: selecteer de juiste keuze

Wet langdurige zorg

Jeugdwet

Wet forensische zorg

Zorgverzekeringswet

Anders; namelijk: (hieronder invullen)

Indicatie/beschikking anders, namelijk: .....

Startdatum

Geldig tot:

Gegevens zorgverzekering

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Soort verzekering (aanvullende verzekering)

Tot slot

Zijn er zaken die niet gevraagd zijn maar toch van belang zijn?

Aanvullende informatie

(Om de aanmelding zo zorgvuldig mogelijk te kunnen beoordelen, stuur aanvullende informatie mee zoals een recent verslag woon- en begeleidingsplan, verslag huidige dagbesteding, pschychodiagnostisch verslag, medisch verslag, recent verslag school enzovoorts).

Diagnostisch onderzoek

Verslag school

Verslag huidige dagbesteding (recent, niet ouder dan een jaar)

Verslag woonbegeleiding (recent, niet ouder dan een jaar)

Psychodiagnostisch verslag (recent, niet ouder dan een jaar)

Verwijzing huisarts en/of behandelaar

Rapportage andere zorgaanbieders/hulpverleners

Rapportage van de cliënt waaruit blijkt wat de zorgvraag is (zorg- /behandelplan)

Medisch verslag (indien noodzakelijk)

Geneeskundige verklaring

Medicatielijst

Ontslagbrief huidige behandelaar

Rechterlijke machtiging /IBS

Forensische zorgtitel

Uittreksel strafdossier

Bijzondere voorwaarden

Akkoord verklaring

Privacyverklaring

Met het volledig en naar waarheid invullen van dit formulier ga je akkoord met de aanmelding voor bemiddeling en geef je hierbij toestemming om de informatie te delen met medewerkers binnen de organisatie die direct betrokken zijn bij de vraag. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld, conform de wet Algemene verordening gegevensbescherming.

Ik verklaar ...

Menu

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens cliënt

Wettelijke vertegenwoordiging/ gezag

Voor cliënten tot 18 jaar:

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Voor cliënten vanaf 18 jaar:

Nog een vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Nog een wettelijk vertegenwoordiger/gezaghebbende?

Verwijzer

Zorgbehoefte

Wat is de financiering?

Gegevens zorgverzekering

Tot slot

Aanvullende informatie

Akkoord verklaring

Altijd meer mogelijk

Ipse de Bruggen