Digitaal aanvraagformulier cliëntportaal MijnDossier

Met dit formulier vraag ik als cliënt, ouder of wettelijk vertegenwoordiger toegang aan voor het Ipse de Bruggen cliëntportaal MijnDossier.

• Dossier

  Ik wil graag toegang tot onderstaand dossier:

  • Cliënt voornaam
  • Cliënt achternaam
  • Cliënt geboortedatum
  • Cliënt zorglocatie
  • Naam persoonlijk begeleider cliënt

• Toegang

  Ik wil graag toegang op basis van:

  • Curatorschap
    Mentorschap
    Ouderschap
    Broer/zus
    Zoon/dochter
    Voogdij
    Cliënt zelf
    Familielid

• Wilsbekwaamheid

  Is de cliënt ter zake wilsbekwaam? Ter zake wilsbekwaam is hierbij het wel of niet toestemming kunnen geven aan (wettelijk) vertegenwoordigers om (gedeeltelijk) toegang te krijgen tot het cliëntdossier via het cliëntportaal MijnDossier.

  • Nee, de cliënt is niet ter zake wilsbekwaam
    Ja, de cliënt is ter zake bekwaam en geeft mij volledige toegang (inclusief rapportages)
    Ja, de cliënt is ter zake bekwaam en geeft mij beperkte toegang (exclusief rapportages)
    Het is onduidelijk of cliënt in staat is om te beslissen over toegang tot het dossier, ik verzoek Ipse de Bruggen hierbij onderzoek te doen naar de wils(on)bekwaamheid ter zake

• Aanvrager

  Mijn contactgegevens als aanvrager zijn:

  • De heer Mevrouw
  • Initialen
  • Achternaam
  • Adres
  • Postcode
  • Woonplaats
  • Mobiel telefoonnummer
  • E-mailadres

Na het klikken op ‘controleren aanvraag’ krijg ik eerst een controlepagina te zien met de mogelijkheid mijn aanvraag te wijzigen of definitief te verzenden.

Na de definitieve verzending ontvang ik een ontvangstbevestiging op het door mij opgegeven e-mailadres. Ontvang ik geen bevestiging, dan neem ik contact op via info@ipsedebruggen.nl

Met het verzenden van deze aanvraag ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden van het Ipse de Bruggen cliëntenportaal MijnDossier en verklaar ik dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld.

Na de gegevenscontrole van Ipse de Bruggen ontvang ik bericht over het voltooien van mijn toegang tot het cliëntportaal MijnDossier.

Mijn toegang tot het Ipse de Bruggen cliëntportaal MijnDossier verloopt via een extra beveiligde DigiD verbinding (met sms-controle of de DigiD app), hier dien ik over te beschikken.

Meer informatie over het Ipse de Bruggen cliëntportaal MijnDossier vind ik op de website www.ipsedebruggen.nl/mijndossier.